En
Argentina, donde se producen alimentos para dar de comer a cientos de millones
de personas, 25 niños mueren por día antes de cumplir un año. Los datos
oficiales, que miden la mortalidad infantil en 12,9 por mil nacidos vivos
contrastan con el reciente informe de Unicef: 14 por mil. En el país más de
seis millones de chicos viven en la pobreza y la mitad de ellos pasa hambre.
Sólo en la Ciudad de Buenos Aires, ocho niños mueren por día antes de su primer
cumpleaños.
La desnutrición infantil en Argentina, que afecta especialmente a las provincias del Norte, es resultado de un cóctel en el que se combinan el aumento de la pobreza extrema, el analfabetismo, la baja cobertura de saneamiento ambiental y las históricas falencias e inequidades de las políticas de salud, que se traducen en una deficiente atención materno-infantil.
La desnutrición infantil en Argentina, que afecta especialmente a las provincias del Norte, es resultado de un cóctel en el que se combinan el aumento de la pobreza extrema, el analfabetismo, la baja cobertura de saneamiento ambiental y las históricas falencias e inequidades de las políticas de salud, que se traducen en una deficiente atención materno-infantil.
Todos sabemos que Argentina
tiene los recursos económicos para evitar todas estas muertes. Para evitar que
los chicos vivan en la calles y tengan que
prostituirse o salir a robar para poder sobrevivir al hambre. Recursos que se
escurren en las manos de inescrupulosos que sólo saben preocuparse por su
propio bienestar. Insensatos que miran para otro lado cuando ven a un niño
pidiendo una moneda en la calle.
Por su parte la
desnutrición infantil en Argentina, De acuerdo con la Organización Mundial de
la Salud, la palabra "desnutrición" se utiliza para referirse a
varias dolencias relacionadas con la ingesta de uno o más nutrientes -por
ejemplo, proteínas, yodo o calcio- y caracterizadas por un desequilibrio entre
el aporte de nutrientes y energía y las necesidades del organismo para su
crecimiento y desarrollo.
En el periodo que
transcurre entre la gestación y los dos primeros años de vida el déficit de
nutrientes indispensables deja secuelas generalmente irreversibles. Los niños
en crecimiento tienen altas necesidades de energía y proteínas y son más
vulnerables a las infecciones. Inicialmente, debido a la mala alimentación, los
chicos sufren pérdida de peso y quedan expuestos a un riesgo muy alto de
enfermedades infecciosas -por ejemplo, la diarrea-, que a su vez agravan el
cuadro de desnutrición. Más tardíamente se manifiestan un déficit en la talla y
un retardo definitivo en el desarrollo intelectual.
En todo el mundo, de los
casi 11 millones de niños menores de cinco años que mueren anualmente, la mitad
lo hacen a causa de la desnutrición. Aunque en nuestro país el déficit
nutricional es un problema de larga data, se carece de datos completos y
actualizados.
Las estadísticas se basan
en tres indicadores: peso para la edad, que mide la desnutrición global; talla
para la edad, que refleja la desnutrición crónica, debido a que la baja
estatura es producto de una carencia prolongada de nutrientes; y peso para la
talla, que mide la desnutrición aguda.
Las estadísticas
Una encuesta antropométrica
efectuada entre 1995 y 1996 por el Ministerio de Salud los en niños
menores de seis años atendidos en hospitales arrojó un 12,9% de chicos con
déficit de talla. Hubo fuertes diferencias entre las distintas regiones del
país. La mayor prevalencia de bajo peso y baja talla para la edad se encontró
en Chaco y Tucumán (Tabla). Un nuevo estudio comenzó a implementarse en octubre
de 2002.
Un censo escolar realizado
entre 1991 y 1994 entre niños de seis y siete años de varias provincias como,
Misiones, Chaco, Santiago Del Estero, Jujuy. También mostró que la baja
estatura era un fenómeno significativo en el Norte. Otras estadísticas sobre
desnutrición en niños de dos a cinco años, correspondientes a nueve ciudades,
datan de 1999. En Santiago del Estero, 11% de los chicos de esa franja de edad
tenían bajo peso.
En el año 2001 la
proporción de niños con bajo peso al nacer -menos de 2,5 kilos- era de 7,4%,
una tasa más próxima al promedio de los países industrializados (7%) que al de
América Latina y el Caribe (9%). Esa tasa se ha mantenido prácticamente
constante desde 1990, con pocas variaciones en las distintas regiones del país,
pero una serie de datos más recientes difundidos por algunos hospitales cuando
tomó estado público el problema de la desnutrición sugieren un aumento.
Otro dato que anticiparía
índices más altos de desnutrición es el incremento que ha experimentado el
número de niños que viven en hogares indigentes, es decir, que no cuentan con
los ingresos suficientes para cubrir una canasta alimentaria básica. De acuerdo
con un estudio del Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación de Programas
Sociales de la Nación (SIEMPRO), en octubre de 2002 el 42,7% de los menores de
hasta 18 años era indigente. Se alcanzan picos superiores al 55% en Misiones,
Chaco, Corrientes y Salta.
Las regiones del país más
castigadas por la indigencia son la nordeste y la noroeste, así como el segundo
cordón del Conurbano bonaerense. En octubre de 2001, poco antes de la
devaluación y la cesación de pagos del país, había en la Argentina 9,4% de
hogares indigentes; en mayo de 2003, 17,9%.
Una de las causas más
importantes de la desnutrición y de la mortalidad infantil es el bajo nivel de
instrucción de las madres. Un 10,6% de los nacidos vivos en 2001 fueron de
madres que no habían completado la escuela primaria. Los porcentajes más
elevados se encuentran en la región nordeste, con el 30,8%.
La falta de control médico
en embarazadas y recién nacidos es otro factor clave, que se relaciona en parte
con el nivel educativo de las madres. La captación del embarazo en las madres
de bajos ingresos es mucho más tardía que en las de ingresos más altos, aun
cuando estas últimas tampoco posean obra social. La Encuesta de Condiciones de
Vida (ECV), realizada en 2001 por el SIEMPRO y el INDEC, mostró además que sólo
el 34,8% de las mujeres de 25 y más años de la Argentina había realizado una
consulta ginecológica en los últimos 12 meses. Sin embargo, las mujeres no
pobres difieren marcadamente del resto en la frecuencia de la consulta médica.
Un problema con gran
incidencia sobre la desnutrición y otras enfermedades infantiles es la falta de
servicios sanitarios básicos. Según el Censo Nacional 2001, el 15,9% de los
10,1 millones de hogares de la Argentina carece de provisión de agua dentro de
la vivienda. Los hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI)
-indicador de la pobreza
estructural de una sociedad- son el 14,3% del total. De ellos, no tiene agua
dentro de la vivienda el 50,8%.
En nuestro país es
necesario producir un cambio de raíz en las políticas y la administración de la
salud pública, así como avanzar en su coordinación con el sector privado. La
solución integral del problema exige, además, abordar las fuertes desigualdades
regionales y la distribución inequitativa del ingreso en la sociedad.
Por otra parte, existe en
Argentina, Fundación CONIN –Cooperadora para la nutrición infantil
encabezada por el Dr. Abel Albino; nacido en el año 1946 en Buenos Aires,
Argentina.
En el año 1972 se graduó con el título de médico en la Universidad de Tucumán. Médico Pediatra. Doctorado en medicina en la Universidad Nacional de Cuyo.
En el año 1972 se graduó con el título de médico en la Universidad de Tucumán. Médico Pediatra. Doctorado en medicina en la Universidad Nacional de Cuyo.
Junto a un gran número de
colaboradores, el 4 de septiembre del 1993 creó en Mendoza- Argentina la
Fundación CONIN (Cooperadora de la Nutrición Infantil).
En CONIN se trabaja
en la prevención y recuperación de la desnutrición infantil centrando el
accionar en tres pilares básicos: Docencia, Asistencia e Investigación.
Del total de niños preescolares
evaluados en el estado 5.5% presentó
bajo peso, 8.5% tuvo baja talla o desmedro y 2% presentó emaciación. La distribución por el
tipo de localidad de residencia indica que en las localidades rurales existen
mayores prevalencias de baja talla o desmedro (12.8%) y de bajo peso (5.7%) en
comparación con las localidades urbanas (4.7 y 5.4%, respectivamente). Sin
embargo, la emaciación (3.4%) es más prevalente en los niños de localidades
urbanas que en los residentes en localidades rurales (0.5%)
· En
Zacatecas ocho de cada 100 niños menores de 5 años de edad tienen baja talla.
Es alarmante el porcentaje de niños con desnutrición crónica
que por sub-alimentación prolongada
o pérdidas intermitentes de nutrimentos, han sido afectados en su índice de
talla para la edad quizá en forma irreversible.
Se considera que aproximadamente la mitad de
la población mundial
total ha sobrevivido a un período de desnutrición moderada o severa durante la infancia.
La mala nutrición de la madre y las infecciones
intercurrentes durante el embarazo son factores
frecuentes de prematurez y desnutrición in útero. No es raro que niños nacidos
en estas condiciones de desventaja nutricia en su pasado inmediato, sean
víctimas de prácticas inadecuadas de alimentación, especialmente en regiones en
donde la lactancia materna está
siendo reemplazada desde etapas muy tempranas de vida por fórmulas de
alimentación preparadas de manera deficiente y en malas
condiciones de higiene.
La desnutrición puede presentarse en todas
las edades, sin embargo, es más notoria y grave entre los 6 y 36 meses de edad.
Después del destete, que con frecuencia inicia antes del cuarto mes, el niño
recibe poco o ningún alimento con leche, sus derivados u
otros productos de origen
animal. La combinación de una dieta baja en energía y proteínas aunada a
infecciones frecuentes digestivas y respiratorias propicia un avance lento y
progresivo hacia una desnutrición grave.
En las zonas rurales y urbanas marginadas, el
ciclo infección-desnutrición se debe a varios factores, entre ellos destacan:
1.- El abandono de la lactancia materna
2.- La ablactación temprana (antes de los dos
meses de edad) o muy tardía (después del sexto mes de edad).
3.- El uso inadecuado de los sucedáneos de la
leche materna.
4.- Las infecciones gastrointestinales
frecuentes en el niño.
Por otro lado en regiones o países
subdesarrollados la pobreza es
causa y consecuencia de la falta de educación, mala salud de la población,comunicación deficiente,
baja productividad, balance
económico desfavorable e inadecuada utilización de los recursos
naturales conducen a errores en el consumo y a una
inadecuada distribución de los alimentos entre los
miembros de la familia, particularmente desfavorable hacia los niños
pequeños, al sexo femenino y
aquellos con alguna enfermedad crónica y/o grave en quienes la ingestión de
alimentos puede ser restringida dramáticamente.
Por lo anterior los factores que predisponen
a la DPE primaria se encuentran: la escasa escolaridad de los padres, pobreza y las
consiguientes carencias de sanidad ambiental, de ahí que la desnutrición
primaria predomine en los países en vías de desarrollo.
La desnutrición afecta al 30-50% de los
pacientes hospitalizados de todas las edades tanto por causas quirúrgicas como
médicas aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria.
Es fundamental educar a todo el personal sanitario en
aras de obtener su colaboración. La puesta en marcha de un método diagnostico
temprano, la necesidad de reevaluar la dotación de personal a las unidades de
nutrición o equipos de nutrición. (10)
La valoración del estado nutricional podemos
considerarla, pues, el primer eslabón del tratamiento nutricional. Su
principal objetivo es
identificar aquellos pacientes, desnutridos o en peligro de desarrollar
desnutrición, que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional.
Es importante determinar el
estado de nutrición de un individuo puesto que
la presencia de complicaciones diversas como retraso en la cicatrización de las
heridas o menor resistencia a las
infecciones, entre otras pueden determinar estancias hospitalarias más
prolongadas e incremento del coste sanitario.
Tanto
la VSG como la MNA constituyen un buen predictor de pacientes en alto riesgo de desarrollar
complicaciones atribuibles a la desnutrición. Tiene un poder predictivo igual
al de los datos de objetivos (antropometría, bioquímica, inmunología)
considerados en conjunto. Concuerda en más del 80% cuando se valoran en los
mismos pacientes.
Si bien no está universalmente aceptado un
método simple para definir con precisión el estado nutricional, existen
diversos modos que nos permiten una orientación sobre el estado nutricional del
individuo. Por no existir consenso sobre cuál es el mejor método de valoración
del estado nutricional, es aconsejable conocer los distintos métodos existentes y
disponibles y escoger el que más se adecue a nuestras necesidades. (11)
Se recomienda el empleo de sistemas de cribaje
específicos para la edad pediátrica. Dentro de los paramentros mas importantes
y baratos para la realización de un diagnostico temprano y oportuno tenemos la
necesidad de incluir en la historia de urgencias.
Edad
IMC.
Pérdida de peso en los últimos meses.
Ingesta alimentaria. (10)
A través de una serie de mecanismos
fisiológicos, el organismo tiende a mantener un equilibrio dinámico
ante la ingesta de energía, cuando existen periodos largos de restricción
energética y/o proteica, el organismo se adapta en forma progresiva a esta
restricción con el objeto de mantener un estado funcional adecuado tanto como
lo permita el suministro limitado de nutrimentos.
La adaptación nutricia significa que para
sobrevivir a dos agresiones sinérgicas, la carencia de nutrimentos y las
infecciones frecuentes, el organismo modifica sus patrones biológicos de
normalidad y crea nuevas condiciones homeostáticas.
La DPE se desarrolla gradualmente y permite
la siguiente serie de ajustes metabólicos que resultan en una disminución de la
necesidad de nutrimentos y en un equilibrio nutricio compatible con una
disponibilidad más baja de nutrimentos celulares. Si en este punto el
suministro de nutrimentos continúa siendo cada vez más bajo que el aceptado por
el organismo para su adaptación sobreviene la muerte; sin embargo, aunque
en la mayoría de los casos ese suministro es bajo, no lo es tanto para causar
la muerte y el individuo es capaz de vivir en un estado adaptado a
una ingestión disminuida. A este fenómeno, Ramos Galván le llamó
"homeorresis", en el cual la mayoría de las funciones están
alteradas y tienen las siguientes características:
Movilización y gasto de energía: El gasto de energía
desciende con rapidez tras la disminución de la ingesta de sustratos calóricos
y ello explica la reducción de los periodos de juego y
actividad física que se observan y los periodos de descanso más
prolongados y el menor trabajo físico. Cuando la disminución del
gasto de energía no puede compensar la ingesta insuficiente, las reservas de la
grasa corporal se movilizan y el tejido adiposo y el peso corporal disminuyen.
La masa magra corporal se reduce a una velocidad menor como
consecuencia del catabolismo de las proteínas del músculo que promueve una
mayor liberación de aminoácidos. Conforme la deficiencia de energía se vuelve
más grave, la grasa subcutánea se reduce en forma notoria y el catabolismo de
proteínas lleva al desgaste muscular. Las proteínas viscerales se conservan por
un tiempo mayor, en especial en pacientes con marasmo.
Degradación y síntesis de proteínas: La disponibilidad baja de
proteínas dietéticas reduce la síntesis proteica. Las adaptaciones del
organismo permiten conservar las proteínas estructurales y mantener las
funciones esenciales que dependen de proteínas, esto conduce a cambios
enzimáticos que favorecen la degradación de la proteína del músculo y la
síntesis hepática de proteína, así como la movilización de sustratos de energía
desde los depósitos de grasa. Hasta que las proteínas de
los tejidos que no son esenciales se agotan, la pérdida de proteínas
viscerales aumenta y la muerte puede ser inminente si no se instituye el
tratamiento nutricio.
La vida media de las proteínas se incrementa.
La velocidad de síntesis de la albúmina disminuye, hay
un movimiento de albúmina desde las reservas extravasculares hacia
las reservas intravasculares para ayudar a mantener niveles adecuados de
albúmina circulante ante la disminución de su síntesis. Los mecanismos de
adaptación fallan cuando el agotamiento de proteínas se vuelve muy grave y la
concentración de las mismas en el suero disminuye. La reducción secundaria de
la presión oncótica intravascular y la fuga de líquido hacia el
espacio extravascular contribuyen a la formación del edema del kwashiorkor.
Hematología y transporte de oxígeno: La disminución de la
concentración de hemoglobina y de masa de eritrocitos que se observa en casi
todos los caos de DPE grave es un fenómeno de adaptación que se relaciona
cuando menos en parte con los requerimientos de oxígeno por los
tejidos. El decremento de la masa corporal magra y la actividad física menor de
los pacientes con desnutrición también disminuyen la demanda de
oxígeno. El descenso simultáneo de los aminoácidos de la dieta resulta de una
disminución de la actividad hematopoyética, que reserva los aminoácidos para la
síntesis de otras proteínas más necesarias. En tanto los tejidos reciben
suficiente oxígeno, esta respuesta debe considerarse una forma de adaptación y
no una forma "funcional" de anemia. Cuando la síntesis de
tejidos, la masa corporal magra y la actividad física mejoran con un
tratamiento dietético, la demanda de oxígeno se incrementa y es necesario que
la hematopoyesis se acelere. Si no se cuenta con suficiente hierro, ácido
fólico y vitamina B2 ocurre anemia funcional con hipoxia tisular secundaria.
Función cardiovascular y renal: El gasto cardiaco, la
frecuencia cardiaca y la presión arterial disminuyen y la circulación central
cobra mayor importancia que la circulación periférica. Los reflejos
cardiovasculares se alteran y ocasionan hipotensión postural y disminución del
retorno venoso. La forma principal de compensación hemodinámica la constituye
la taquicardia y no el aumento del volumen latido. Tanto el flujo
plasmático renal como la velocidad de filtrado glomerular pueden disminuir a
causa del descenso del gasto cardiaco, aunque al parecer la capacidad de
excretar líquidos y de concentrar y acidificar la orina se conservan.
Sistema Inmunitario: Los defectos
principales que se observan en la DPE grave parecen afectar los linfocitos T y
el sistema de complemento. El número de linfocitos que se originan en
el timo disminuye en forma intensa y la glándula se atrofia. Además se observa
depleción de células de las regiones de linfocitos T en el bazo y los
ganglios linfáticos. En de DPE disminuye la producción de varios
componentes del complemento. Estas deficiencias pueden explicar la gran
susceptibilidad a la sépsis por bacterias gram negativas.
Estos cambios tienen como consecuencia una
mayor predisposición a las infecciones y a complicaciones graves.
Electrolitos: El potasio corporal
total disminuye a causa de la reducción de proteínas musculares y de la pérdida
del potasio del compartimiento intracelular. La acción baja de la
insulina y la disminución de los sustratos de energía dentro de la c´welula reducen
la disponibilidad de ATP y fosfocreatina. Lo anterior conduce a una entrada
a la célula de Na y agua, con la consecuente sobrehidratación
intracelular.
Función gastrointestinal: La absorción
de lípidos y disacáridos pueden alterarse y la velocidad de absorción
de glucosa disminuir en la deficiencia de proteínas grave. También
puede observarse menor producción de sustancias gástricas, pancreáticas y
biliares, estos cambios alteran aún más las funciones de absorción que se
manifiesta con diarrea y quizá también por la motilidad intestinal
irregular y el sobrecrecimiento bacteriano gastrointestinal. La diarrea
incrementa la malaabsorción y puede agravar más el estado nutricional.
Sistema nervioso central: Los pacientes que
cursan con DPE a edad temprana pueden presentar disminución del crecimiento
cerebral, de la mielinización de los nervios, de la producción de
neurotrasmisores y de la velocidad de conducción nerviosa. Aún no se demuestran
en forma clara las implicaciones funcionales de estas alteraciones a largo plazo
y no pueden correlacionarse con la conducta posterior ni con el nivel
de inteligencia.
Respuestas Adaptativas:
- Adaptación metabólica para sobrevivir de
manera "compensada".
- Limitación de funciones no vitales
- Detención de crecimiento y desarrollo
- Normoglucemia a expensas de proteínas y
grasas
- Reducción de la síntesis de proteínas
viscerales y musculares
- Reducción en la concentración de la
Hemoglobina y Glóbulos Rojos
- Disminución del flujo plasmático renal y
filtrado glomerular
- Disminución de linfocitos T y complemento
sérico
- Disminución de IgA
- Hipokalemia
- Disminución de secreción gástrica y
pancreática, atrofia de vellosidades intestinales
- Alteraciones endocrinológicas (descritas a
continuación)
Esquema de mecanismos de adaptación hormonal
en la desnutrición
Adaptado de Vásquez, 2001
Para elaborar el diagnóstico de
desnutrición se requiere analizar la historia alimentaria, la frecuencia y
severidad de las enfermedades previas, reconocer
los signos y síntomas propios de esta enfermedad, medir el
crecimiento y realizar algunas pruebas bioquímicas.
1.- Clasificación etiológica:
A) Primaria: Se presenta cuando el
aporte de nutrimentos es inadecuado para cubrir las necesidades y/o episodios
repetidos de diarrea o infecciones de vías respiratorias. Esta forma primaria
de desnutrición es producto de la pobreza y la ignorancia, en la
actualidad se observa con más frecuencia en regiones o países en vías de
desarrollo y la de origen secundario en países desarrollados.
B) Secundaria: cuando existe alguna
condición subyacente que conduce a una inadecuada ingestión, absorción,
digestión o metabolismo de los nutrimentos, generalmente ocasionado
por un proceso patológico como infecciones agudas, sépsis
o problemas crónicos como la diarrea persistente,
SIDA, cardiopatías congénitas, neumopatías, enfermedad renal avanzada y
muchos tipos de cáncer.
C) Mixta: se presenta cuando están coexisten las
dos causas anteriores, el sinergismo entre ingesta inadecuada e infección es el
ejemplo clásico de este cuadro y tiene como sustrato metabólico el
desequilibrio entre el mayor gasto de nutrimentos y la necesidad no satisfecha
de los mismos.
2.- Clasificación clínica:
La DPE es un nombre genérico para un amplio
espectro de estados de deficiencia de proteínas y energía y son clasificados
como: energética, protéica y energética-protéica.
Las manifestaciones clínicas iniciales son
inespecíficas. Incluyen: reducción en la velocidad de crecimiento, disminución
en la actividad física y apatía general. Al incrementar el déficit de proteínas
y energía, las manifestaciones primarias se hacen más evidentes. Sin embargo,
sólo cuando la DPE es grave, los signos y síntomas específicos se hacen
evidentes.
Los términos marasmo, kwashiorkor y
marasmo-kwashiorkor se usan para designar expresiones clínicas de desnutrición
calórico-proteica avanzada o de tercer grado.
Generalmente la desnutrición de tipo
marasmática se presenta en menores de un año, el déficit proteico y energético
es lento y progresivo, propia de una desnutrición crónica dentro de sus
manifestaciones clínicas se observa una marcada hipotrofia muscular e
hipotonía, piel seca, pelo seco fino desprendible y ausencia de
panículo adiposo, etc.
El Kwashiorkor forma "húmeda" o con
edema, es un proceso más agudo, se presenta más frecuentemente en la
edad preescolar, existe un déficit proteico importante y en muchas
ocasiones su ingesta energética es adecuada e incluso elevada, en muchos casos
es precipitado por episodios infecciosos en el niño. El edema es el signo
central pero ademas pueden presentar signo de la bandera y
una dermatitis denominada pelagroide, irritabilidad, hígado graso
entre otras manifestaciones clínicas.
La desnutrición marasmo-kwashiorkor
anteriormente conocido como Síndrome Pluricarencial presenta tanto signos de
marasmo como de kwashiorkor.
3- Clasificación por severidad o intensidad:
La clasificación de Gómez, una de las más
usadas, utiliza el índice peso/edad, que resulta muy útil para niños menores de
cinco años. La severidad de la desnutrición se reconoce clínicamente y se
clasifica según el déficit de peso que tengan los niños en relación al peso con
el percentil 50 de los niños de su misma edad. Los valores pueden ser
locales o internacionales, la desnutrición se clasifica de la siguiente manera:
* Los niños que presentan edema
independientemente de su déficit se clasifican como tercer grado.
Una desventaja de esta clasificación es que
nos permite diferenciar entre un evento agudo y uno crónico, ni tiene la misma
confiabilidad para niños mayores de cinco años.
La clasificación de Waterloo utiliza el peso,
talla y la edad y los agrupa en dos índices peso/talla (P/T) y talla/edad
(T/E). El P/T indica la presencia de un déficit de peso con respecto a la
estatura actual (desnutrición presente o emaciación), mientras que T/E
evidencia desnutrición pasada o desmedro. Mediante esta clasificación se puede
saber si la desnutrición es actual (peso bajo), desnutrición es pasada
(talla/edad baja), o ambas.
De esta manera es posible hacer una
distinción entre los niños que estan muy delgados (emaciados o con desnutrición
aguda), los que son de talla baja (desmedro o con desnutrición pasada
actualmente recuperados), y aquellos que son delgados y pequeños (emaciación o
con desnutrición crónica agudizada).
El puntaje se determina de acuerdo al
siguiente cuadro:
4.-Clasificación por el tiempo de evolución:
De acuerdo al tiempo de evolución podemos
clasificar la desnutrición en un proceso agudo donde observamos déficit en peso
sin deterioro de talla. Los procesos crónicos manifiestan en forma
evidente déficit en talla y los crónicos agudizados, son niños con deterioro en
talla en donde además se observa una pérdida de peso importante.
El diagnóstico en la DPE es primordialmente
clínico. Los signos clínicos se clasifican en:
1) SIGNOS UNIVERSALES.- Son aquellos que
siempre están presentes en los niños desnutridos; su intensidad dependerá de la
magnitud del déficit de nutrimentos, de la etapa de crecimiento y del tiempo de
evolución y son: dilución, hipofunción y atrofia, y ocasionan detención de
crecimiento y desarrollo.
2) SIGNOS CIRCUNSTANCIALES.- Su presencia es
circunstancial, pueden o no estar presentes y son características del tipo de
desnutrición ya sea Marasmo, Kwashiorkor o mixta, como hipotrofia muscular,
hipotonía, edema, lesiones dermatológicas, signo de la bandera.
3) SIGNOS AGREGADOS.- Son aquellos que se
encuentran presentes en el niño desnutrido solamente y a consecuencia de
diversos procesos patológicos que se agregan, como insuficiencia
respiratoria, fiebre, deshidratación, etc.
INDICADORES DEL ESTADO
NUTRICIONAL
· ANTROPOMETICOS
Las variables antropométricas
evalúan y detectan la malnutrición preexistente al ingreso del paciente
crítico. No obstante, los cambios corporales y la evolución del estado de
hidratación en estos pacientes invalidan a este grupo de variables
como parámetros de seguimiento nutricional y de pronóstico en los pacientes
críticos.
PESO
Mide de forma simplificada el total de los
componentes corporales. Una pérdida involuntaria de peso superior al 10 % en
los últimos seis meses o el rápido desarrollo de la misma son signos clásicos
de malnutrición cuyo valor no ha sido analizado en los pacientes
críticos.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Evalúa la relación entre el peso y la talla.
Índices inferiores a 15 kg/m2 son indicativos de malnutrición y se asocian con
un aumento significativo en la mortalidad en enfermos quirúrgicos.
La reducción en la tasa de incremento
ponderal o bien el franco decremento en esta medida antropométrica, precede a
la detención del crecimiento estos indicadores nos permiten situar a
la enfermedad en severidad (P/E), tiempo de evolución (T/E) y pronóstico (P/T).
PESO PARA LA EDAD (P/E)
El P/E se utiliza en los niños y se valora
como el porcentaje del peso esperado o ideal para una edad determinada. El
déficit de peso evalúa tanto la desnutrición presente como la pasada ya sea
debida a un proceso agudo o crónico.
P/E = PESO ACTUAL x 100 = % de peso - 100 = %
de déficit de peso
PESO IDEAL
Interpretación: según la clasificación de
Federico Gómez.
* Bengoa se adhiere a la clasificación en
grados de Gómez y solo introduce que todos los casos con edema deben ser
incluidos en el grado III de desnutrición.
PESO PARA LA TALLA (P/T)
El peso para la talla P/T ha reemplazado al
P/E como criterio para el diagnostico de desnutrición aguda o presente. Es muy
útil para evaluar el impacto de los programas de intervención
nutricia.
Este cociente indica el estado nutricio
actual y permite detectar casos de desnutrición aguda comparándolo
con gráficas estandarizadas para niños y adolescente.
TALLA PARA LA EDAD (T/E)
La T/E cuando se encuentra diminuida es
evidencia de una desnutrición crónica o pasada, no es útil en los programas de
intervención nutricia. Sin embargo, es el indicador que nos permite diferenciar
los procesos crónicos y pasados de los presentes y agudos y de ahí su valor
en investigación social.
· VALORACION
GLOBAL SUBJETIVA
· MNA
· BUIQUIMICOS
Indicativas del estado de
las proteínas musculares
Indice creatinina/altura
Mide el catabolismo muscular. Sus valores
están influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la
edad. No es un parámetro útil en la insuficiencia renal. En el paciente
crítico el índice creatinina/altura detecta la malnutrición al ingreso, pero
carece de valor pronóstico o de seguimiento de forma aislada.
3-Metil-histidina
Es un aminoácido derivado del metabolismo
muscular proteico. Sus valores aumentan en situaciones de hipercatabolismo y
disminuyen en ancianos y en pacientes desnutridos. En el paciente crítico es un
parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.
Excreción de urea
Es un método habitual
de medición del catabolismo proteico. También estima la pérdida de
creatinina y ácido úrico. Sus valores presentan variaciones en relación con el
volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la función renal. En
el paciente crítico es un índice de la intensidad de la respuesta metabólica
al estrés.
Balance nitrogenado
Es un buen parámetro de renutrición en
pacientes postoperados con estrés o desnutrición moderada. En el paciente
crítico, no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento nutricional,
pero sí como índice de pronóstico nutricional.
Indicativas del estado de
las proteínas viscerales
Albúmina
Es el parámetro bioquímico más frecuentemente
utilizado en la valoración nutricional. Una reducción significativa de los
valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de
complicaciones y en la mortalidad. Los valores de albúmina al ingreso de los
pacientes críticos tienen valor pronóstico. No obstante, dichos valores son
poco sensibles a los cambios agudos7 del estado nutricional (por la elevada
vida media de la albúmina: 20 dias). La albúmina sérica tampoco es un buen
parámetro de seguimiento nutricional, aunque sus valores pueden relacionarse
con la extensión de la lesión8.
Prealbúmina
Su vida media corta (2 días), la convierte en
un parámetro de evolución y seguimiento en el paciente crítico9, habiéndose
apreciado que la prealbúmina es el parámetro más sensible a los cambios en el
estado nutricional. No obstante, sus valores están interferidos por factores no
relacionados con el estado nutricional: disminuyen en la infección y en la
insuficiencia hepática y aumentan en el fracaso renal.
Proteína ligada al retinol
Su vida media corta (12 horas) la convierte
también en un marcador de seguimiento nutricional. Sus niveles aumentan con la
ingesta de vitamina A, disminuyen en la enfermedad hepática, infección y estrés
grave. Carece de valor en pacientes en insuficiencia renal.
Transferrina
Presenta una baja sensibilidad y especificidad
cuando se analiza de forma individual. Sus niveles plasmáticos están aumentados
en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis,
síndrome de malabsorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias.
El déficit crónico de hierro, la
politransfusión y las alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan
como parámetro nutricional en el paciente crítico. Su vida media es de (8-10
días).
Somatomedina
Se trata de un péptido de bajo peso
molecular, cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el
factor I de la insulina. Mide la intensidad de la respuesta metabólica de la
agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional. La complejidad en
su determinación y su elevado coste limitan su uso.
Otras proteinas
La proteína C, alfa-1-antritripsina,
alfa-1-glicoproteina, alfa-2-macroglobulina, la fibronectina, el fibrinógeno y
la haptoglobina, son proteínas inespecíficas cuyo valor puede encontrarse
relacionado con la intensidad de la respuesta metabólica. No obstante, pueden
alterarse también por un gran número de situaciones no relacionadas con el
estado nutricional.
Colesterol
Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido
observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y
síndrome del malabsorción. La presencia de hipocolesterolemia puede ser
indicativa de malnutrición en los pacientes críticos y se relaciona con un
incremento en la mortalidad.
* Edad menor de 6 meses
* Déficit de P/T mayor del 30 % o de P/E
mayor del 40 %
* Estupor o coma
* Infecciones severas (bronconeumonía,
sarampión, etc.)
* Petequias o tendencias hemorrágicas
* Deshidratación, Alteraciones
electrolíticas, acidosis severa
* Taquicardia o datos de insuf. Respiratoria
o cardíaca
* Proteínas séricas menores a 3 gr/dl
* Anemia severa con datos de hipoxia
* Ictericia, hiperbilirrubinemia o aumento de
transaminasas
* Lesiones cutáneas eruptivas o exfoliativas
extensas
* Hipoglucemia e hipotermia
Hay clara evidencia acerca de la importancia
de la desnutrición como factor predisponente de un mayor riesgo de enfermar o
de morir y como condición antecedente de una limitación estructural y
funcional.
Durante el estadio agudo de la desnutrición
severa, la aparente mayor susceptibilidad del niño a contraer enfermedades
infecto-contagiosas es sin duda la consecuencia de mayor trascendencia clínica.
Con respecto a las potencialidades somáticas
los niños con desnutrición severa presentan tallas inferiores al promedio para
su edad considerándose estos como "Enanos Nutricionales".
Los estudios sobre el desarrollo mental
indican que existe una interrelación estrecha entre la desnutrición y el
desarrollo intelectual. Sin embargo, aún queda por precisar el grado de
participación de la desnutrición en el retraso mental. En años recientes se ha
logrado que lactantes severamente desnutridos tengan una mejor recuperación en
su desarrollo neurológico, cuando son sistemáticamente estimulados durante su
tratamiento médico dietético.
El niño desnutrido grave se deteriora más
debido a un desequilibrio hidroelectrolítico, a trastornos gastrointestinales,
insuficiencia cardiovascular y/o renal y a un déficit de los mecanismos de
defensa contra la infección.
Las alteraciones psicológicas pueden ser
profundas; la anorexia severa, apatía e irritabilidad hacen que el
niño sea difícil de alimentar y manejar, y son de muy mal pronóstico.
En general, la muerte es secundaria a
bronconeumonía, septicemia por gram negativos, infecciones graves y falla aguda
cardiovascular, hepática y renal.
Los signos y síntomas de deficiencia grave
de vitaminas y minerales pueden ser importantes en la DPE y
pueden hacerse aparentes durante la rehabilitación temprana si no se provee un
suministro adecuado de estos nutrimentos. Además, el cuadro clínico puede
complicarse por una deficiencia grave de folatos, tiamina o niacina y/o una
deficiencia aguda de potasio, sodio y magnesio o por deficiencia crónica de
hierro, zinc, cobre y cromo.
Una de las novedades
del protocolo de la OMS es el uso de suplementos de vitaminas y
minerales antioxidantes, terapia que se fundamenta en el papel protector
de algunos micronutrientes contra el estrés oxidativo asociado con la etiología
del kwashiorkor (9)
La influencia de la desnutrición sobre la
efectividad de un suplemento de lactobacilos vivos para prevenir y curar
cuadros de diarrea infantil se estudió sobre 200 niños entre 6 y 24m de edad,
desnutridos (D) o controles (C) que recibieron a ciegas durante 90 días leche
fermentada con L. Acidofilus y L. Casei (107-108 /ml) (LB) o
cantidad equivalente de leche fluida pasteurizada (L).
En conclusión, la leche fermentada fue capaz
de prevenir la mitad de los episodios en los controles, pero fue ineficaz en
los desnutridos; sin embargo, fue efectiva para acortar la duración y evitar
las Diarreas Prolongadas con independencia del estado nutricional.
Por ende, la desnutrición afectó los aspectos preventivos de los lactobacilos
que requieren del sistema inmune, pero no los curativos, eminentemente locales.
(12)
Fuentes utilizadas
· 1. Flores-H
S. Desnutrición energético-protéinica. En: Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, de.
Nutriología médica. México D.F.:Panamericana; 1995. P. 151-68 (1ra
ed)
· 2. Vega-Franco
L, Caracteristicas clínicas de la desnutrición proteino-energética. En:
Alimentación y Nut
· rición
en la Infancia.
· 3. Suskind
R M. The Malnourished Child En Susskind R M, Textbook of Pediatric Nutrition 2ª
ed. New York EUA: Raven Press; 1992:127-40.
· 4. Torún
V, Viteri F. E. Desnutrición calórico-protéica. En Nutrición en Salud y
Enfermedad. Shils. Mc Graw Hill; 2002. p. 1103-34.
· 5. Romero
Velarde Enrique. Desnutrición proteínico-energética. En: SAM Nutrición
Pediátrica. sistema de actualización médica en nutrición pediátrica.
· 6. Ávila
Curiel Abelardo, Shamah Levy T, Galindo Gómez C, Rodriguéz Hernández G,
Barragán Heredia L. . Salud Pública de México: 1998; 42 (2): 150-60.
· 7. Rivera
Dommarco Juan, Shamah Levy T, Villalpando Hernández S, González de Cossío T.
Hernández Prado B, Sepúlveda J. .
· 8. Shamah-Levy
T, Villalpando-Hernández S, Rivera-Dommarco JA. Resultados de Nutrición de la
ENSANUT 2006.
· 9. Gloria
Maria Agudelo O., Olga Lucia Cardona H., Claudia María Velásquez R., Beatriz
Elena Parra S., Mireya Acosta B., Gladis E. Morales M., et al. Concentración
sérica de cobre «libre» y ceruloplasmina en niños con desnutrición aguda grave
antes de iniciar la terapia nutricional y al momento de recuperar el apetito en
turbo, Antioquia. Rev Chil Nutr, Agosto 2006; 33: 188-197
· 10. A.
García de Lorenzo, J. Álvarez, M. V. Calvo, J. I. de Ulíbarri, J. del Río, C.
Galbán, et al. Conclusiones del II Foro de Debate SENPE
sobre desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp. 2005; 20(2): 82-87
· 11. L.
Villamayor Blanco, G. Llimera Rausell, V. Jorge Vidal, C. González
Pérez-Crespo, C. IniestaNavalón, M.ª C. Mira Sirvent, et al. Valoración
nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entre distintas
metodologías. Nutr Hosp. 2006; 21(2):163-72
· 12. María
Esther Río, Liliana Beatriz Zago, Hugo Garcia y Luis Winter. Influencia del
estado nutricional sobre la efectividad de un suplemento dietario de bacterias
lácticas. Prevención y cura de diarreas infantiles. ALAN, sep.
2004, 54 (3): 287-292. ISSN 0004-0622.
-Libro desnutrición
infantil de Roggiero- Di Sanzo
